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通利疗法在温热病中的应用

温热病是多种热性病的总称，包括许多急性传统性热病，也包括了具有卫、气、营、血见症，而又不属于急性传染病的感染性疾病，如败血症等。张仲景对传染性热性病，提出汗、清、吐、下4种排泄毒素的疗法；刘河间对热病初起主张采用辛凉法以表里双解；张子和认为下药用之得当，可以起到补药的作用；明代吴又可指出：“瘟疫以祛邪为急，逐邪不拘结粪。”戴北山说：“时疫不论表邪罢与不罢，但见里证即下。”所谓“温病下不嫌早”之说，即由此而来，这对后世医家治疗温病具有重要的指导意义。
一、通利疗法在温热病中的作用和应用原则
温热病应用通利疗法，主要目的是逐邪热，下燥屎、除积滞还在其次。吴又可说：“应下之证，见下无结粪，以为下之早，或以为不应下而误投下药，殊不知承气本为逐邪，而非为结粪设也。如必俟其粪结，血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎遗患，医之过也。况多有结粪失下，但蒸作极臭如败酱，或如藕泥，临死不结者，但得秽恶一去，邪毒从此而消，证脉从此而退，岂徒孜孜粪结而后行哉?!要知因邪热致燥结，非燥结而致邪热也……。总之，邪为本，热为标，结粪为标中之标。能早去其邪，何患燥结乎?”对温热病用通利疗法的重要性和必要性说得如此晓畅！但也不能妄用、滥用，不仅要下得其时，还要下得其法，根据缓急、虚实斟酌适度，才能发挥其特有的作用。
温邪在气分不从外解，必致里结阳明，邪热蕴结，最易化燥伤阴，所以及早应用通利法，最为合拍。通下岂止夺实，更重在存阴保津。柳宝治说：“胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃，则不复它传，故温热病热结胃腑，得攻下而解者，十居六七。”充分说明通利疗法在温热病治疗上占有重要的位置。
通利疗法可迅速排泄邪热毒素，这是清热祛邪的一个重要途径。无论邪之在气在营，或表里之间，只要体气壮实，或无脾虚溏泄之象，或有可下之症，或热极生风，躁狂痉厥者，均可通下逐秽，泄热解毒，选用承气、升降散之类，或于辨证论治方中加用芒硝、大黄，这就不是扬汤止沸，而是釜底抽薪。既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举两得，诚治本之道。但纯属卫分表证，恶寒较著而热势不甚者，或年老体弱、孕妇或妇女经期，则宜慎用。
二、应用举例
1.乙脑
乙脑起病急骤，传变迅速，卫分症状，殊难觉察，就诊时多见气营相兼，或气血两燔之候。只要没有明显的表证，而温邪已渐入里，出现高热神昏，躁狂风动，或有腹满便结者，均宜采用通利法“急下存阴”，使邪有出路，这是直接关系到预后好坏的关键。使用通利法的目的在于驱逐热邪，保存阴液，故并非必用于便秘者，但有热极似火或热盛动风证候即可应用，下后往往体温渐退，抽搐减轻，神志转清，后遗症亦少。这种防微杜渐、先发制病的治法，可以缩短疗程，防止脑水肿、脑疝的形成。例如脑水肿形成前，早期可见到球结膜轻度水肿，舌胀大，立即服用降利汤，可防止其出现。姜春华教授提出“截断、扭转”的论点，名医严苍山氏提出治温三护法(护脑、护津、护肠)，主张“在卫兼清气，在气须顾凉血，以杜传变为上工”，证之临床实践，大部分温病是可以杜绝其传变，终止发展而转向痊愈的。
陈某，男，8岁。患乙脑入院已旬日，高热昏迷，项强惊厥，谵妄搐搦，近4日来加剧，腑垢一周末行，腹硬满，蒸蒸但头汗出，苔微黄而厚腻，脉沉实而数。暑邪挟湿与食滞互结，蕴蒸阳明胃腑，熏灼心包而神昏窍闭。亟当通泄邪热积滞，佐以化湿辟秽，平肝熄风，以冀腑通滞泄，热挫窍开。处方：生大黄9g(后下)，芒硝6g(另冲)，炙全蝎1．5g(研吞)，钩藤(后下)、青蒿各15g，葛根、僵蚕、佩兰、石菖蒲各9g，甘草3g。2剂，1日分4次服完。翌晨腑通，排臭秽焦黄宿垢4次，神志渐清，诸症悉减。原方减芒硝、大黄续进，以靖余氛。3日后病情稳定，自动出院。病人原已服大剂白虎汤及注射抗惊厥、解热等药，病情日剧，嗣后予以通利为主之剂，通利排毒，使邪有出路。此例神昏系阳明热盛所致，盖胃络通心故也。病在气而不在营，应予鉴别。
在乙脑极期，往往出现痰浊阻塞气机，蒙蔽心窍，高热稽缠，神昏惊厥，痰鸣如嘶，舌苔厚腻，便秘或便通而不泄泻者，均可使用夺痰定惊散：炙全蝎30只，巴豆霜0.45g，牛黄0.6g，硼砂1.5g，雄黄2g，胆星6g，川贝、天竺黄各3g，麝香0.3g（后下）。共研极细末，瓶装密储备用。药后往往一泻而解，痰消神清，热亦下挫。
2.正、副伤寒
正、副伤寒隶于湿温范畴。由于吴鞠通有“湿温……下之则洞泄”之说，后世有人认为用通利剂有促使肠出血之弊，因此能否运用通利长期以来争鸣不休。通过复习文献和临床实践，我完全同意“正、副伤寒不仅能下，而且应以下法为主”的见解。正、副伤寒主要是感受温邪而起，多挟食、挟湿，所以应及时疏通积滞、清泄解毒，使温邪不内传阳明，蕴蒸化火，下逼肠络，防止或减少肠出血，缩短疗程。因此，通利法是直达邪热巢穴、追逐邪热外泄的积极疗法，而且要“急早凉下”，不要等待舌苔转黄，才敢议下。当然，正、副伤寒要“轻法频下”，不可过于猛峻，汤剂用大黄一般在6～15g之间，芒硝在6～12g之间，用凉膈散在30～45g之间。一般连用3天，以后视体质强弱、邪热盛衰，连日或间日应用。我用聂氏以杨栗山《寒温条辨》之“升降散”(生大黄、僵蚕、蝉衣、姜黄)为主而制订的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗正、副伤寒和流感等温热病，收效较著，疗程多在3～10天之间，剂量小，服用方便，无任何副作用。
表里和解丹：适用于正、副伤寒及流感等温热病初起而见有表里证者，或病起已三五日，尚有表证存在者。可疏表泄热，清肠解毒，表里双解，缩短疗程。服后常一泻而脉静身凉，或显见顿挫，续服2～4次可痤。除正气亏虚或脾虚便溏，或发热极轻，恶寒较甚者外，成人、小儿均可服之。药物组成：生大黄135g，炙僵蚕45g，蝉衣、甘草各30g，皂角、广姜黄、乌梅炭各15g，滑石180g。上药研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各30g，鲜萝卜汁240g，泛丸如绿豆大。成人每服4～6g，妇女或体弱者酌减；小儿10岁左右服2.0～2.3g，6～8岁者服1.2～1.5g，2～5岁服0.5～0.75g。每日1次，大便未泻者可续服1次，连服1～3日，热退即勿再服。
葛苦三黄丹：湿温等温热病，服上方3日，热势未挫者，可续服本丸，这是通利泄邪与清热解毒、燥湿化浊并用之剂，一般连服5～10日多能奏效。药物组成：飞滑石600g，生大黄90g，蝉衣15g，研为细末；另用苦参150g，葛根、黄芩各90g，天花粉、茵陈、青蒿各60g，黄连、甘草、白蔻仁各30g，蝉衣、姜黄、川郁金、苍术各15g，煎取浓药汤；再以鲜荷叶、鲜藿香各150g，鲜苏叶180g，鲜茅根240g，生萝卜子60g，研磨后用以上药汤绞汁2次，并加鲜萝卜90g，制成药汤汁。将药汤汁拌入上3味药末泛丸，湿重6g（无鲜药时用干药半量，研细，用放凉后的药汤泡透榨汁，榨后须加凉开水再榨一次，以免药汤损失）。每服2粒，每日1次，体弱或儿童酌减，虽有溏泄，尽可服之。服后一般每日微泻1～2次，热势渐减而愈。
3.肺炎
肺炎之运用下法，主要是在辨证论治的方药里加用大黄，古人有“病在脏，治其腑”之说，肠腑疏通，上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路。大黄具有清热化湿及泻血分实热功用，现代药理研究证明大黄可缓下、健脾、利胆，还有较强的抗菌作用，对流感病毒亦有抑制作用，故以大黄治疗麻疹肺炎是值得重视和研究的，对病毒性肺炎亦有一定的疗效，这充分证明了通利疗法的卓越效能。通过实践，个人也有同样的体会：大黄的清热泻火、解毒抗菌作用，殊为显著，只要用之得当，没有任何副作用。
4.菌痢
痢疾初起，因宿有积滞，里热较甚，前人早有“痢无止法”、“痢疾当头泻”之说，通利疗法对痢疾初起最为适用。个人常用以生、熟大黄为主药的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻，服用方便，价格低廉，奏效显著，可以推广应用。
痢泻散：生、熟大黄(炒)各30g，苍术(米泔水浸)90g，杏仁(去皮尖与油)、羌活(炒)各60g，川乌(去皮，面包煨透)、甘草(炒)45g。上药共研极细末，瓶贮备用。赤白痢疾每服3～4g，赤痢宜用灯心草1尺煎汤调服，白痢宜用生姜3片煎汤调服，赤白兼见者用灯心草、生姜煎汤调服。泄泻每服2g，以米汤调服。儿童剂量减半，4岁以下者用1/4量，幼儿再减，每日2次。本方有泻热通滞、健脾燥湿、温里散寒、止痛安中之功，对菌痢及急、慢性泄泻，均有显效，主要用于实热型泻痢，但虚寒型体质不太虚弱者，亦可应用。惟疫毒痢必须配合清肠解毒之品，或中西医结合始妥，久痢下稀淡血水者忌用。
以上略举四种温热病应用通利疗法的疗效，说明通利疗法在温热病治疗中的重要作用。当然，通利疗法也不是万能疗法，我们还要掌握辨证论治的原则，适时恰当地使用。

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