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中医治疗激素依赖性哮喘
激素依赖及其副作用是临床尚待解决的课题之一,在支气管哮喘等用激素治疗的过程中也经常见到。合用中药可以减少激素依赖及副作用,并能取得较好的疗效。现就本人临床体会,从补肾、调肝、健脾、理肺四方面分述如下。
一、补肾法
补肾法治疗支气管哮喘,国内报道较多,且通过临床及动物实验,说明中医的肾与西医的垂体———肾上腺皮质功能关系密切。补肾法主要有滋补肾阴与温补肾阳之别。笔者体会,对激素依赖性哮喘的治疗,补肾法的运用也总在阴、阳二者中求之,大致有以下几个具体方法:
1.滋阴降火法可以对抗柯兴氏征样副作用。激素大剂量应用20天以上,尤其是初次用激素的患者,会逐渐出现满月脸、水牛背、妊娠腹以及烦躁、汗出、难眠、颜面潮红、舌红苔薄黄、脉滑数或浮滑大等火热炎上症状,切不可误当实火而用苦寒直折药,应当用滋阴降火法,“壮水之主以制阳光”。因为激素可视为中医的纯阳壮火之品,突然大剂量应用,易灼伤肾水,蕴成阴虚火旺之势,此时服用知柏地黄丸加减,可使患者自觉症状明显改善,保证激素继续应用,使之保证一定治疗量以更好地发挥作用。曾治一青年女性,因支气管哮喘,口服强的松20mg/天达月余,柯兴氏征明显,烦躁难眠,汗出,颜面潮红,而激素难以再减量,每日若减到5mg则发喘憋,两肺可闻哮鸣音。以前曾静脉用激素(药名及用量不详),口服强的松从60mg/天渐减至20mg/天。查患者舌红苔薄黄,脉略数,遂用知母10g、贝母10g、黄柏6g、生地15g、山萸肉10g、泽泻10g、牡丹皮10g、茯苓10g、广地龙12g、生牡蛎(先下)30g、桑白皮10g、夜交藤30g组方。5剂后烦躁、汗出减轻,睡眠稍好,12剂后虽仍服强的松20mg/天,而无特殊不适,且舌红明显转淡,苔薄白,开始加用补骨脂、紫石英、仙灵脾等助阳药,后激素减量顺利。
2.温阳补肾法以利于激素停减。温阳补肾法用于激素减量过程中的辅助治疗,已渐为医家所重视,笔者也常在哮喘患者准备减激素时,酌加温阳补肾中药,或加服金匮肾气丸等中成药。这样激素减量一般顺利,不易发生反跳。前述病例后经加用温补肾阳药,且根据舌脉症的表现,一时侧重滋阴,一时侧重温阳,调理半年后激素停用。追访1年,哮喘未发。
3.先补阴后补阳可使激素停减顺利。对于使用激素的哮喘患者,从开始就要想到如何减量及停药的问题。笔者一般在激素用量较大时,无论有无柯兴氏征样表现,常配用滋阴中药,这样使患者不易出现阴虚阳亢症状。在准备减激素时,加用温阳补肾中药,这样一般减激素比较顺利,也不易出现激素依赖和病情的反复。前述病例已可说明。
4.阴阳双补、气血并调可减少激素依赖。临床上有激素依赖患者,表现出一派气血不足、阴阳两虚的见症,如倦怠乏力,腰膝酸楚,易患感冒,尤其多见于应用激素时间较长的病人,甚至有的人因长期用激素而出现股骨头无菌性坏死。此类患者要减激素,多配用补益阴阳气血之中药,并可用紫河车、蛤蚧、鹿角霜等血肉有情之品。如曾治一50岁男性哮喘患者,反复断续用激素治疗已6载,近3年一直小量服用激素,现以强的松5mg/天维持,不能再减量,稍减则胸中不适、喘憋。患者形体偏胖,面色萎黄不华,颜面及下肢微浮肿,倦怠乏力,舌体胖,舌质淡暗,苔薄白,脉滑尺弱。遂拟方:黄芪15g,防风10g,地龙12g,当归10g,补骨脂10g,熟地12g,女贞子10g,苏子梗各10g,茯苓15g,上肉桂3g等,连服数月,并加用胎盘糖衣片,每次2片,每日3次,激素减量至2.5mg/天,以后单服胎盘糖衣片,激素渐减至全停。
5.寒热并用、调和阴阳可减少激素用量。某些哮喘患者,反复应用激素日久,亦常可见寒热错杂症状。如面赤心烦、口渴、舌苔薄黄、脉滑略数与畏寒肢冷、大便溏薄、易外感、舌体胖淡、舌质暗并见,此时本人喜用乌梅丸加减,以辛开苦降酸收、益气温阳养血通络并用,视其症偏寒偏热或寒热并重而化裁。如治一男性32岁支气管哮喘外源型患者,每发则病情甚重,多于急诊用静脉激素及氨茶碱等药救治,以后再以口服强的松维持,因其临床见症寒热错杂,几次均配合乌梅丸化裁,以汤剂治之而减激素顺利,自述不服中药则激素服用时间相对要长,量亦偏大。
二、调肝法
调肝法实为畅气机、调气血。虽有疏肝气、理肝血之别,但目的在于使气血调顺。古人云“主气在肺,调气在肝”、“肝体阴而用阳”、“阴易亏,气易郁”,且气郁易化火生风生痰成瘀。若气机调顺而不冲逆,则风火难起,痰瘀不生。当然,有痰瘀内阻,亦必碍气之调畅。由于气郁、气逆是哮喘发病的重要病机,因此治疗激素依赖性哮喘,当时时注意调肝以利肺。临床上凡激素依赖性哮喘患者,见有气血不调表现,或气滞,或血瘀,均当从肝论治。现代研究认为,中医的肝脏在神经———内分泌———免疫网络中起重要作用,肝郁证患者免疫功能低下。可见调肝,即调理气血,能够提高机体免疫功能,对减轻哮喘患者的激素依赖必然有促进作用。临床上凡见有哮喘伴胸胁苦满、情绪郁闷或烦躁易怒、舌暗苔薄、脉弦者,笔者喜用四逆散加味,偏血瘀用当归芍药散,偏气滞血瘀用血府逐瘀汤化裁。尤其一些女性患者,发病与月经关系密切,更应重视调肝。经前喘甚,以理气活血为主。经后发病多,偏气虚常以逍遥散加减,肝脾同调;偏阴虚常以滋水清肝饮化裁,肝肾同治。
三、健脾法
治疗激素依赖性哮喘,凡临床上见有脾虚或痰盛症状,当用健脾法。本法主要包括健脾益气、健脾化痰。由于脾为中州,为后天之本,后天以养先天,脾运强健则肺之卫外功能也强,而不易受邪侵。又脾为生痰之源,气虚则帅血运行无力而成瘀,痰瘀互根而易相合为病。由于气虚、痰阻、血瘀是支气管哮喘反复发作和难以治愈的病机关键,因此,对激素依赖性哮喘的脾虚型患者,当视其气虚、痰阻以及血瘀的孰轻孰重而选方用药。凡见患者舌苔厚腻、舌质淡胖暗、脉滑,必当先予化痰法。舌苔黄腻应清化,可选小陷胸汤合温胆汤加减;舌苔白腻应温化,多选二陈汤合三子养亲汤化裁;舌暗再配用活血之药。一般在舌苔厚腻未退时,激素不宜减量。凡见自汗乏力、易反复外感、舌体胖淡、苔薄白、脉浮无力者,则当用健脾益气固本法,笔者喜用玉屏风散合参苓白术散加减。如曾治一37岁男性患者,支气管哮喘已30年,始于童年患肺炎后,对尘螨霉菌过敏,原每逢夏秋哮喘加重,近3年几乎全年发病,近1年病情加重,用激素已8个多月,口服强的松,每减至10mg/天即感胸中不适,两肺可闻及哮鸣音,查患者舌苔白腻根厚,舌质胖暗,遂拟二三三汤(即二陈汤、三拗汤、三子养亲汤合方)加地龙、丹参服之,待舌苔退后,开始渐减激素,并配用六君子汤,以后以人参蛤蚧粉(人参30g,蛤蚧1对研粉),每服3g,每日2次,服用约4月余,激素停用而哮喘未加重。
四、理肺法
激素依赖性哮喘治疗中,无论治标治本,理肺方药常需配用。理肺,指运用宣、降、温、清、补、润、敛肺之药,调理肺气,祛除痰浊,补益肺气,滋润肺阴,以使肺之宣发肃降功能维持正常。因为哮喘病位在肺,无论正虚与邪实,均因使肺受累而发病。正如清代李中梓所云“哮即痰喘之久而常发者,因内有壅塞之气,外有非时之感,膈有胶固之痰,三者相合,闭阻气道,搏击有声,发为哮证。”由于在应用激素治疗过程中,患者表现各异,因此,理肺法的运用,也当酌情用药。大致可分为清宣(药如银花、连翘、桔梗)、温宣(药如麻黄、杏仁、荆芥)、清降(药如黄芩、杷叶、桑皮)、温降(药如旋覆花、苏子、白前)、益肺气(药如黄芪、党参)、滋肺阴(药如沙参、麦冬)、敛肺(药如五味子、乌梅)等。治疗激素依赖性哮喘,目的是要摆脱激素,全身调理更为重要,但理肺法亦不能忽视。
总之,解决哮喘激素依赖问题,既要辨病论治,更要辨证论治,不仅要注重宏观辨证,更要加入微观辨证,视患者所表现的证候、体征,结合化验等多项指标而立法、处方、用药。虽有补肾、调肝、健脾、理肺之侧重,但总以助肺宣降,而使激素撤离、哮喘治愈为目的。上述经验之谈,仅供同道参考。
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